La bronchopneumopathie chronique obstructive

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Nouveaux concepts et prise en charge : Un défi que relèvent les pneumologues Par le Pr J-F Muir Président de la Société de Pneumologie de Langue Française (article paru dans « Officiel santé » décembre-janvier 2003 et adapté ) Une nouvelle définition La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une entité pathologique caractérisée par une limitation des débits aériens non complètement réversible. Cette limitation des débits aériens est d’installation progressive et s’associe à une réponse inflammatoire anormale des poumons à l’environnement gazeux et particulaire. Cette définition a donc pris le pas sur celle ne prenant en compte que les formes obstructives de la bronchite chronique d’une part et de l’emphysème d’autre part qui sont toujours associés à des degrés divers dans la BPCO. Par ailleurs elle a le mérite d’insister surl’obstruction bronchique et à ce titre le terme BPCO et sa composante obstructive doivent être mieux connus par la population ; en effet le terme de bronchite chronique introduit une banalisation de la symptomatologie associant toux et expectoration, vécue comme un effet « normal » du tabac et non comme le début d’une maladie insidieuse qui se développe sur plusieurs décades. Une classification remaniée Cette définition a permis de définir une classification de sévérité applicable à la BPCO, qui comporte 4 stades. Stade caractéristiques 0 : à risque Spirométrie normale Symptômes chroniques : toux, expectoration. I : BPCO peu sévère VEMS/CVF< 70 % VEMS > ou = 80 % de la valeur prédite Avec ou sans symptôme chronique (toux, expectoration) II : BPCO moyennement sévère VEMS/CVF< 70 % VEMS < 80 % de la valeur prédite Avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée) III : BPCO sévère VEMS/CVF < 70 % VEMS < 30 % de la valeur prédite Ou VEMS > 50 % de la valeur prédite en présence d’insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmHg) ou de signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite. Au total le mérite essentiel de cette refonte de la définition de la BPCO et sa classification est de la concevoir comme une maladie inflammatoire associée à un trouble ventilatoire obstructif d’évolution progressive. Aspects pathogéniques : Le rôle central de l’inflammation La BPCO est caractérisée par l’existence d’une inflammation chronique des voies aériennes, du parenchyme (tissu dont sont constitués les poumons) et de la vascularisation pulmonaire qu’atteste l’augmentation du pourcentage de macrophages, de lymphocytes T et de neutrophiles au niveau pulmonaire. C’est cette réponse immunitaire qui est responsable d’une détérioration structurelle pulmonaire et de l’entretien de l’inflammation neutrophile. Le grand responsable de cette inflammation pulmonaire est l’environnement particulaire et gazeux au premier rang duquel figure la fumée de tabac dont seule l’éviction totale est susceptible de réduire l’incidence de la BPCO. Au niveau parenchymateux, sont associés à des degrés variables l’inflammation bronchique et l’atteinte parenchymateuse. Les conséquences physiopathologiques de ces remaniements bronchiques et parenchymateux sont essentiellement représentés par l’apparition progressive d’une distension thoracique en rapport avec l’accentuation du trouble ventilatoire obstructif puis d’anomalie des échanges gazeux dont la chronicité permet de reconnaître le stade d’insuffisance respiratoire chronique. Il n’est donc pas étonnant que la limitation des débits expirés constitue le marqueur de la maladie et la clé de son diagnostic positif. La définition de la BPCO antérieurement rapportée comporte la notion de réversibilité incomplète de la BPCO qui permet d’inclure certaines formes à la lisière de l’asthme à dyspnée continue sur le plan symptomatique. Epidiomiologie : des projections inquiétantes à 20 ans. La BPCO est actuellement la 4ème cause de mortalité par maladie au monde et les projections à 20 ans confirment l’accroissement de la prévalence et de la mortalité liées à cette maladie. On prévoit en effet que la mortalité par BPCO double au niveau mondial en 2020 par rapport à 1990 passant alors du 6ème au 3 ème rang des causes de mortalité par maladie. La particulière sensibilité de la femme à ce risque par rapport à l’homme est signalée par toutes les enquêtes épidémiologiques. Les chiffres dans notre pays peuvent être estimés à environ 4 millions de BPCO à des stades divers dont on peut estimer que 30 % évolueront dans les prochaines décades vers la forme grave obstructive de la maladie. Un diagnostic précoce fondé sur la spirométrie Le diagnostic de cette maladie est donc simple fondé sur la clinique et la reconnaissance d’un syndrome obstructif permettant le classement de sévérité de la maladie. Aucun traitement étiologique (c’est à dire des causes de la maladie) de la BPCO n’étant actuellement disponible, il paraît inéluctable de devoir faire porter tous nos efforts sur la prévention de la maladie et bien sûr corollaire logique, sur son diagnostic précoce. Le diagnostic de BPCO repose sur la mise en évidence d’un syndrome obstructif défini par la présence d’un rapport VEMS/capacité vitale forcée < 70 %, cette obstruction n’étant qu’incomplètement réversible (augmentation du VEMS en valeur absolue < 200 ml et < à 12 % par rapport à la valeur de départ). Pour faciliter l’obtention de ce diagnostic précoce, il est possible d’avoir une première orientation en utilisant le rudimentaire débit expiratoire de pointe dont disposent tous les généralistes qui permet essentiellement de documenter des syndromes obstructifs avérés. Actuellement sont mis sur le marché des appareils plus précis affichant la courbe débit volume qui ont l’avantage de pouvoir être connectés sur un ordinateur et s’insérer dans une politique de réseau. En fait une exploration précise est indispensable, réalisée par un pneumologue au mieux effectuée en pléthysmographie afin d’avoir une évaluation fiable des volumes non mobilisables. Le pneumologue est ainsi à même d’évaluer la gazométrie artérielle, d’estimer les capacités à l’effort du patient dans la perspective d’une éventuelle réhabilitation à l’effort. Parallèlement à la radiographie standard, l’examen tomodensitométrique paraît indispensable afin d’évaluer avec fiabilité la présence d’un emphysème, d’en documenter l’importance et la topographie. Enfin, la réalisation d’un enregistrement ventilatoire nocturne peut s’avérer intéressante pour documenter une hypoxémie débutante ou à fortiori si un surpoids est présent, source potentielle d’un syndrome d’apnées du sommeil associé. BPCO Les grands principes de la prise en charge : Un traitement essentiellement préventif et symptomatique. L’absence de traitement étiologique de la BPCO confine le praticien à l’adaptation d’un traitement essentiellement symptomatique au désir légitime d’amélioration de la qualité de vie du patient. Cette qualité de vie est altérée du fait de la dyspnée d’effort qui peut être améliorée par la conjonction à des degrés divers des broncho-dilatateurs, de la kinésithérapie et de la réhabilitation à l’effort. En effet, les seuls traitements étiologiques reposent sur la transplantation pulmonaire qui ne peut concerner qu’une minorité de cas. La chirurgie de réduction de volume pulmonaire est actuellement en cours d’évaluation par rapport à la réhabilitation à l’effort et ne concerne que des patients très distendus chez lesquels les indications doivent être soigneusement pesées. 1) Traitement préventif Il repose sur les mesures d’éviction en ce qui concerne l’environnement (dans la mesure du possible) et le tabac ; d’où le recours accru aux consultations anti-tabac ; aux substituts nicotiniques et au Bupropion (Zyban) ; La prévention est aussi anti-infectieuse assurée par la vaccination antigrippale annuelle et la vaccination antipneumococcique tous les 3 à 5 ans. Les immuno-modulateurs peuvent également être utilisés en relais des vaccinations précitées. L’arrêt du tabac est bien entendu une condition indispensable préalable à la prise en charge efficace au long cours d’une BPCO. 2) Traitement symptomatique Le maître symptôme de la BPCO qui amène le patient à consulter est la dyspnée, présente d’abord à l’effort puis, dans les formes plus évoluées, au repos. Les autres complaintes concernent la présence d’une hypersécrétion bronchique et l’instabilité de leur état clinique consécutif à la répétition des épisodes de surinfection bronchique. a) Traitement symptomatique de la dyspnée Celui-ci repose sur l’utilisation des broncho-dilatateurs. Les corticostéroïdes inhalés peuvent être utilisés chez les sujets répondeurs, isolément ou le plus souvent en association avec les broncho-dilatateurs précédemment énumérés. Des formes combinées à des bêta-mimétiques sont actuellement disponibles avec le Symbicort ou le Sérétide. Dans certaines formes évoluées on peut toujours associer, en fonction de leur incidence sur la symptomatologie, la THEOPHYLLINE Retard ou les bêta-mimétiques oraux. b) Traitement symptomatique de l’hypersécrétion bronchique Celui-ci est beaucoup plus limité ; l’utilisation des mucomodificateurs demeure controversée mais si elle peut se révéler utile. Le but recherché est la régularisation de la sécrétion bronchique et la facilitation de l’expectoration chez les sujets les plus sécrétants sous réserve bien entendu d’une toux efficace, ce dernier symptôme devant toujours être respecté. c) Réhabilitation à l’effort Dans ces formes de BPCO plus évoluées, les recommandations actuelles font appel à la réhabilitation à l’effort qui permet de reconditionner les patients pour des efforts modérés de la vie quotidienne auxquels ils se sont progressivement déshabitués. d) au stade de l’insuffisance respiratoire : Les thérapeutiques de suppléance ventilatoire sont discutées lorsque l’hypoxémie, éventuellement associée à une hypercapnie est présente de façon constante. Lorsqu’on est en présence d’une forme plus évoluée et surtout instable avec fréquents épisodes de décompensation asphyxiques, est discutée l’intérêt d’une ventilation à domicile, réalisée par l’entremise de méthodes non invasives par masque nasal, la ventilation étant réalisée la nuit ou même le jour si l’état du patient le nécessite. Le recours à la ventilation par trachéotomie ne concerne que des patients très évolués ayant nécessité au cours d’un épisode asphyxique d’une intubation, et qui se sont révélés insevrables de la ventilation endotrachéale, cette insévrabilité imposant la réalisation d’une trachéotomie. 3) Traitement des exacerbations de BPCO Ces exacerbations sont reconnues devant l’intensification de la dyspnée et de l’expectoration et l’apparition d’une purulence de l’expectoration. Elles peuvent être d’intensité modérée et dans ce cas prises en charge à domicile ou au contraire s’accompagner de signes de gravité imposant une hospitalisation en milieu spécialisé. Dans le premier cas, très souvent en rapport avec une surinfection d’origine virale secondairement compliquée d’une infection bactérienne, est associée à une intensification des traitements broncho-dilatateurs et de la kinésithérapie, une corticothérapie orale transitoire sur quelques jours sous couvert d’une antibiothérapie orientée vers la flore la plus couramment rencontrée à ce stade, c’est à dire le pneumocoque, l’haémophilus ou moraxella catarrhalis. Au total la prise en charge médicamenteuse de la BPCO repose sur des traitements essentiellement symptomatiques visant à réduire l’intensité de la dyspnée et d’améliorer ainsi le confort respiratoire au quotidien afin d’optimiser à terme la qualité de vie des patients.

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